【安城更生病院】地域の課題解決に挑戦し続ける！心不全多職種チーム

「心不全」は高齢の方を中心に急増しており「心不全パンデミック（大流行）」ともいわれています。心不全は再入院が多く、患者さんのQOL※の悪化が問題とされています。この

問題を地域全体の課題ととらえ精力的に活動しているのが安城更生病院の心不全多職種チーム（以下、心不全チーム）です。今回はチームの取り組みをご紹介します。

• QOLとは、Quality of Life（クオリティ・オブ・ライフ）の略称で、医療現場では患者さんの身体的・精神的・社会的などすべての生活の質を意味します。

心不全チームの立ち上げ

心不全を悪化させないためには、リハビリや食事（塩分過多）、薬の管理（飲み忘れ）など患者さんが行う自己管理も重要です。しかし、これまでの生活を見直し継続していくことは簡単なことではありません。患者さんの病状と生活に合わせた管理をしていくためには、医師を含めた専門知識をもつ多職種スタッフの協力が必要不可欠なため 、2015年から心不全チームを立ち上げ、院内外で精力的に活動しています。

心不全チームの目標

心不全チームでは次の2つの大きな目標にして活動しています。

1. 患者さんの身体機能をなるべく低下させない
2. 西三河地域の包括ケアに貢献する

心不全チームで活躍する各職種の主な役割

週1回のカンファレンスでは、患者さんの多岐にわたる問題点への対応を協議しています。

• 医師…診療の統括をしています。
• 薬剤師…服薬指導・認知機能の評価・薬剤適正使用のチェックをしています。
• 看護師…生活指導・日常生活のケアの統括と動作の評価をしています。
• 理学療法士…悪化を防ぐリハビリや運動指導をしています。
• 管理栄養士…栄養指導導・低栄養や食思不振への対応をしています。
• 心理士…患者さんの不安や塞ぎ込みがちな気持ちに寄り添い、支援しています。
• ソーシャルワーカー・退院コーディネータ―…退院後の社会的サポートの調整・転院や施設との連携を行っています。

心不全チームの取り組み

１．患者さんの情報を一括で把握できる「心不全テンプレート」

チーム発足後、 「心不全テンプレート」を作成しました。これまで各職種が各々の手段で指導内容を入力していたカルテ記載を、テンプレートに集約・管理することで患者さんに必要な情報がすぐにたどり着けるようになりました。

２．「心不全」を知ってもらう・共有する積極的な対外活動で幅広い方々へ情報発信

心不全患者さん・ご家族への情報発信だけでなく、早期発見に向けた地域への啓発活動や医療従事者への情報共有も積極的に行っています。

医療従事者向けの発信をInstagramで行っています。

患者さん・ご家族向けの発信をYou Tubeで行っています。

３．「心不全パンデミック」に向けた地域との連携の輪

心不全の管理は、退院後の方が長く重要です。心不全と上手に付き合うためには地域のかかりつけ医療機関との連携が欠かせません。そこで、患者さんのケアに関する情報も地域と連携できるよう、紹介状の仕組みを整えたり、地域の医療従事者 を 対 象とした 勉 強 会 や 保 険 薬 局とのワークショップを定期的に開催するなど、安城市だけでなく西三河全体でより良い心不全管理が行えるように取り組んでいます。

メッセージ

循環器内科代表部長 植村 祐介さん

当チームの強みは、各スタッフが意見を言いやすく、お互いを理解しようという風土があるところです。多職種が有機的に結びついていることが、身体機能低下の防止と入院期間短縮に繋がっていると感じています。新たな 知見も取り入れつつ、チーム全体が広い視野を持って、この活動を続けていきたいと思います。

広報誌With春号でご紹介しています。